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新萄京娱乐场.2959.com:现象将合法化,三甲院长

文章作者:三农政策 上传时间:2019-07-06

案例回顾:

今年上半年,在国务院释放将从宏观政策层面推动医师多点执业的信号后,多地相继出现试水动作,以解决医疗市场资源流动不畅的问题。

从7月1日起,深圳全面放开医师多点执业了。在深圳注册的医师,可以在全市所有取得医疗机构执业许可证的医疗、预防、保健机构执业,实现“统一注册,全市通用”。记者从深圳市卫计委获悉,今年1―6月份,全市共有147名医生申请多点执业,至此,深圳申请多点执业医师共有438人。不过,仍有不少公立医院医生担忧原单位不会放医生出去多点执业。

医药网5月22日讯 有人问我说对医师多点执业政策是否支持,我说让我当院长我不支持,如果让我当厅长举双手支持”,在近日举行的中国医院发展大会的一场分论坛上,一位知名三甲医院院长直言不讳地指出。 ▍三甲院长直言:不支持多点执业! “有人问我说对医师多点执业政策是否支持,我说让我当院长我不支持,如果让我当厅长举双手支持”,在近日举行的中国医院发展大会的一场分论坛上,一位知名三甲医院院长直言不讳地指出。 实际上,关于医师多点执业,公立医院院长的态度一直饱受争议。据联合丽格第一医疗美容医院常务副院长,原西京医院整形外科主任郭树忠透露,自己曾听到一则消息,某公立医院的院长动用纪检力量对多点执业的医生进行调查,并施加压力,试图阻止医生进行多点执业。 郭树忠教授表示,“考虑到这所医院为知名大医院,院长既是一名老党员,也是一名知名专家,敢于公然违背中央的政策,逆潮流而行,着实让我大吃一惊。” 而2017年,武汉一家三甲医院精神科主任因为未经医院许可,在一家民营医院多点执业而被免职,曾引起业内广泛关注。无独有偶,2016年,北京以眼科闻名全国的某三甲医院严厉处分了两名科主任,免去科主任职务,取消2016年度优秀评选资格,并扣罚10到12个月的奖金。处分的理由也是两位科主任未经批准到民营医院多点执业,并将患者介绍到民营医院。 ▍医生多点执业大军直逼10万 全国现在多点执业的医生大军数量有多少?2017年8月份,国家卫计委召开新闻发布会介绍“放管服”有关工作及进展成效。其中明确介绍,截至当时,全国共有6.6万名医师进行多机构执业备案。 而这仅仅是官方统计的备案数字,事实上,没进行多点执业备案,但行多点执业之实的医生更是数量众多。 那么这些医生都是到什么样的医疗机构多点执业呢?据国家卫计委介绍,其中到社会办医多点执业的占69.6%。也就是说,70%左右的多点执业医生都是去了私立医疗机构。 之所以大多是去了私立医疗机构多点执业,业内人士表示实为大势所趋,私立医疗机构长期缺少优质医生资源,如今政策放开,私立医疗机构无论是医疗服务定价还是给到医生的报酬都更有吸引力,因此医生们大多到私立医疗机构执业很正常。 那么为啥还有30%到公立医疗机构多点执业呢?据了解,很大一部分是公立医院医联体之间的多点执业,是医院派过去的。 新萄京娱乐场.2959.com:现象将合法化,三甲院长动用非常手段。▍解放医生的路径选择分歧巨大! 据了解,目前包括官方和医疗界在内,已经取得了一大共识,就是医改要想取得实质突破,就必须解放医生;但在如何解放医生的问题上各方却分歧巨大。 多数卫生官员和公立医院院长坚持认为,医生要想要所谓的自由,就应该离开体制;但在现实状态下,离开体制对于大多数医生来说还不太现实。于是无论是政策上,还是医生实践上,也大多选择了折中主义。 政策上,无论是国家和地方层面,鼓励医生多点执业的文件频发,有的需要第一执业点同意,有的甚至采取备案制,不需要第一执业点同意。就是在不离开体制的情况下,到民营医院执业。 在医生的实践上,也基本上采取了上述两位被处分科主任的做法:在不离开体制的情况下,到民营医院多点执业,更是涌现出一大批体制内医生集团,抱团到体制外多点执业。 事实上,医生群体私下离开第一执业点到外面手术已经是业内公开的秘密,用一位卫生官员的话来说,周末的机场,到处“走穴”的医生乌央乌央的,见面心照不宣而已。而且据了解,随着医疗市场的发展,和医生群体寻求自我市场价值实现意识的不断增强,“走穴”市场持续壮大;这样的状况也倒逼着政策上推进医生多点执业合法化进程。 而这在很多公立医院院长和卫生官员看来绝对无法容忍,认为这些医生既端着公立医院的铁饭碗,又捞着体制外的好处,甚至损害了医院的经济利益,断然不能接受。于是很多公立医院都纷纷为医生多点执业围栏、筑墙。 以浙江为例,根据2015年3月1日正式实施的《浙江省医师多点执业实施办法》,明确规定,医疗机构应当允许所聘医师在法定工作日可安排一天用于多点执业。并规定,在医师多点执业的基础上探索实行副主任医师以上职称、重点或紧缺专业医技人员的自由执业。符合条件的人员允许其在该省行政区域内任一医疗机构内执业,无需办理医师多点执业登记手续,只需由自由执业地点医疗机构将医师信息报其主管卫生计生行政部门备案即可。当时被媒体解读为最霸气的促进医生多点执业新政。 但到了医院执行层面,却变成了不仅需要医院层面同意,还要科主任同意,包括退休返聘的医生也不行。 2017年3月,海南省曾召开医疗管理工作会议,海南省卫计委明确,2017年将推进医师区域注册制度落实,实现“一次注册、区域有效”,医生多点执业的机构数量不受限制。并强调,不允许出现院长不同意本院医师到其他单位进行执业的现象,以促进优质资源下沉。也就是说,如果出现了院长不同意医生多点执业的现象,卫计委将给医生撑腰,并很可能对当事医院院长予以处理。这应该是目前地方卫计委在促进医生多点执业方面最强硬的表态。 ▍冲突公开化已不可避免 看上去,双方矛盾几乎不可调和。解放医生的道路难道走到了死胡同?接下来解放医生之路该怎么走呢? 对此,中国社科院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授表示,“目前公立医院的院长已经被路径依赖绑架了,决策者也没有能力改变。一个三千张床的医院,不追求门诊量、住院人次、周转率、总收入,医院很快就会陷入收不抵支危机。” 他认为,“解决办法只能是诱导医生出来,包括多点执业,带出业务来。就是各种社会力量抢夺公立医院的门诊和住院,诱导公立医院医生带走门诊和住院,没有两全的办法。正面、公开化的冲突不可避免。” 朱恒鹏教授还表示,“目前的格局,中国的人均门诊次数和百人住院人次和国家发达国家水平相差不大。包括医生集团在内的社会力量办医就是和公立医院抢活了。这个过程中,公立医院和卫生主管部门肯定极力反对。社会力量办医需要一个根据地支持他们。” 也就是说,接下来,医生寻求自我解放之路并不会偃旗息鼓,反而在社会办医快速发展的支撑和巨大需求下,公立医院医生不管是公开还是私下的多点执业都将愈演愈烈,一场解放医生的“战争”已经打响,类似于北京某医院的冲突或将以星火之势,燎原全国。 据《看医界》了解,就以大专家层面,最近一年来,已经有多位主委、院士级别的大专家纷纷成立体制内医生集团。 这样的大专家多点执业哪怕有些行为并不合规,院长敢管吗?管得了吗?而大专家的带头行为必然对于医生群体产生羊群效应。如此来势汹涌的医生多点执业大潮,必将对公立医院管理造成巨大的挑战。 对此,一位公立医院院长表示,“多点执业,对大部分院长来说,应该学习理解和如何规范,对大专家来讲,应该如何做好本职工作和兼职,掌握个度。总之,和谐社会、和谐医院、和谐科室!” 而在一位业内人士看来,在解放医生的大潮下,可以想象让大多数公立医院院长们学着去理解医生多点执业难度有多大;如果院长们不能学会理解,取代“和谐医院”、“和谐科室”的恐怕就只能是“战争”和“硝烟”了。

  从今年8月1日起实行的《北京市医师多点执业管理办法(试行)》(以下简称《办法》)较原来的多点执业管理规定有了较大突破。医生到其他医疗机构行医可以不再经原工作单位的同意,这使北京在多点执业方面成为国内省级行政单位中步伐迈得最大的一个。

2010年患者朱某在如皋市某诊所治疗面肌痉挛,彭医生为患者实施星状神经节封闭阻滞治疗,治疗后患者突发呼吸困难,后抢救无效死亡。经尸体解剖认定患者死于过敏性休克,经鉴定为一级医疗事故。由于彭医生无正当行政管理手续许可在非执业单位行医,2011年如皋市卫生局以“涉嫌医疗事故罪”为由,将案卷移送如皋市公安局立案侦查。

记者获悉,目前已有北京 、黑龙江 、重庆和浙江等地出台多点执业针对性细则,或已送审相关细则并将面世。近日,浙江省推出了正在征求意见的多点执业细则,其放开尺度相对较大。

变行政审批为契约管理

  不过,北京市的多点执业新规虽然在国内率先向前迈出了一步,但是北京市卫计委对此却持低调甚至缄默的态度,表示该政策在对外宣传上“只发文、不解释”。有业内人士认为,《办法》的推进还面临诸多需要落实的因素,而多点执业并非解决医疗资源流动的最终之道,只有仿效欧美,让医生自由执业,医疗市场矛盾的局面才能最终改观。据了解,对于这次《办法》的出台,北京市卫计委采取了低调的态度。

“走穴”是20世纪80年代演艺界出现的新名词。据《现代汉语词典》解释,“走穴”是指“演员为了捞外快而私自外出演出”。所谓医生“走穴”,就是指医生利用休息时间兼职其他医疗机构的临时聘用。我国医疗资源配置严重不均匀,大医院掌握着大量优秀医生和资源,而中小医院能开展的诊疗项目有限。为了促进医院发展,留住病人,一些中小医院会力邀大医院医生“走穴”,冒险开展超能力范围的手术。医生“走穴”能使基层医院的病人获得更好的救治;基层医院借助大医院专家教授的知名度能提升技术水平和名气;而“走穴”医生也能从中获得不菲的利益。随着多点执业的逐步推行,“走穴”逐步合法化,但其中风险仍旧不能小觑。

中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南对 《每日经济新闻》记者表示,长期以来,我国医疗卫生资源还存在短缺、供不应求的状况,因此造成看病难,解决这些问题的可探索途径之一,就是放开医师的多点执业。

今年5月,深圳市卫计委公布了《医师执业注册和管理方式改革实施方案》。根据《方案》,自2015年7月1日起,在市、区卫生行政部门注册的临床、口腔、中医、公共卫生类医师(含执业助理医师,取得深圳市核发的《港澳医师短期行医执业证书》或《台湾医师短期行医执业证书》且上述证书在执业有效期内的香港、澳门特别行政区和台湾地区永久居民),可以在深圳全市所有取得医疗机构执业许可证的医疗、预防、保健机构执业。此次深圳出台的《方案》,增加了公共卫生类医师的多点执业资格,并取消了对职称和年限的限制,多点执业的医师资格门槛进一步降低。

  据《办法》的规定,北京多点执业的医师“应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册”,相较以前的有关规定,“由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明”一条被删除。这被看做北京的医师“大体上”可以不经过原注册单位的同意而进行多点执业。

多点执业逐步推行,医生“走穴”是否违反相关规定?

多地试水多点执业

深圳多点执业还变行政审批为契约管理。卫生行政部门放开医师多点执业限制后,将进一步强化医疗机构与医师的契约关系,将医师能否多点执业的事务交由医疗机构与医师协商确定。即医师与医疗机构通过聘用合同或者劳动合同,来约定医师的业务工作范围、工作时间安排、医疗责任等事项。

  业内人士介绍,知名医院的医生利用节假日及休息时间到民营医疗机构行医非常普遍,他们事先并不会和原单位打招呼,就是为规避多点执业须经过原单位同意这一条,这种司空见惯的行为在业内被称为“走穴”。现在,《办法》取消了多点执业医生须经原单位同意这一条,对多点执业的医疗机构数量也不再设立上限,有业内人士认为,此举或让存在多年、有庞大市场需求的“走穴”现象合法化。

由于《执业医师法》规定医生只能在其注册的医疗机构进行执业活动,因此2005年前医生“走穴”都是偷偷摸摸的。为了抑制医生走穴的乱象,2005年卫生部出台《医师外出会诊管理暂行规定》,明确规定医生外出会诊,医院和医院之间的会诊要有书面申请,医生应该经过所在医院同意并登记备案后,才能出诊;未经所在医疗机构批准,医生不得擅自外出会诊。2015年卫计委《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》推出,规定医师多点执业实行注册管理,将医生“走穴”合法化提上了日程。

今年初,国务院总理李克强在部署2014年 “深化医药卫生体制改革重点工作”时明确将“落实医师多点执业政策”。此后,多地走上试水之路。

除了在门槛和管理上有所突破外,在医师注册方式上,深圳也有所创新。实行网上注册和多点执业报备管理,也就是取得执业注册证书的医师,只需与第一执业地点协商一致、履行报备手续,即可以选择在深圳其他医疗机构执业,实现了“统一注册,全市通用”。深圳还将开发“深圳市医师执业管理系统”,并向社会开放,为有关机构和人员提供注册信息申报、多点执业报备、医师信息查询等服务。

  北京市卫计委的相关人士回应,全员上医责险是顺应国家政策要求。根据7月11日国家卫计委等五部委联合印发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》,要求到2015年底前,全国三级公立医院都必须参保医疗责任险,而二级公立医院参保比例也应当达到90%以上。

因此,医师到其他医院兼职可以申请办理多点执业,而未经注册、备案的“走穴”目前还是不符合相关规定的。需要注意的是,医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作,参与实施基本和重大公共卫生服务项目不属于多点执业;医师外出会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定执行。没有注册/备案的多点执业或会诊,而又非特殊情况的外出诊疗行为是违规的。

以浙江省为例,该省卫计委于10月24日在其官网上发布了 《浙江省医师多点执业实施办法 》,提出很多具体条款,引发业界关注。记者从该省卫计委获悉,浙江省多点执业的拟定思路是,将探索副主任医师以上职称、重点或紧缺专业医技人员的自由执业,即符合条件的医师可在浙江省任何一所医疗机构执业,且无需办理医师多点执业手续。

咨询多点执业的来电不少

  虽然北京的多点执业新规较以前迈出了一大步,但是相当多医疗界人士认为,经过《办法》“松绑”的医生仍然会被现行医疗体制“捆住”。《办法》虽然出台,但是医生如想多点执业仍然面对重重压力,其结果就是和以前的局面一样:大牌的大夫有身价,即使原单位不同意也敢多点执业;知名度一般的大夫不敢明目张胆,最终仍只有选择暗中“走穴”。

医生“走穴”为何放弃“正途”?

再以北京为例,记者获悉,从今年8月1日起,北京市已开始实行《北京市医师多点执业管理办法 》,要求北京多点执业的医师“应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册”,此前,“由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明”一条被删除。这被看做北京的医师可以不经过原注册单位的同意而进行多点执业,医生到其他医疗机构行医可以不再经原工作单位的同意。

从2010年开始试点医师多点执业,截至2014年底,深圳申请多点执业的医师共有291人。今年1―6月份,全市又有147名医生申请了多点执业。截至目前,深圳申请了多点执业的医师一共有438人,医生多点执业一直是“叫好不叫座”。

  只有改革医疗人员编制问题,让医生成为自由执业者,垄断才能破除,真正的市场竞争才能形成,医患矛盾才能合理缓和。

虽然目前对于医生兼职已经解禁,但是多数医生仍旧选择违规“走穴”。其原因也很简单,一是医生的第一执业地点不支持,二是医生害怕影响其晋升、考核、奖励和竞聘上岗等。另外,多点执业注册难、手续麻烦也是影响医生寻求正途的原因。

此外,重庆日前亦开始试水多点执业。根据重庆市人大常委会新闻发布会上公布的 《重庆市医疗机构管理条例》,重庆市已开始允许符合条件的医师多点执业,意味着具备优良医疗技能的专家也可到小诊所坐堂,当地市民不需要到大医院也可享受到较高水平的诊疗服务。$pager$

此次多点执业全面放开,是否真可以搅动一池春水?某三甲医院一名外科主任告诉记者,他早就有出去多点执业的想法,但是由于医院不支持,政府也没有绿色通道,一直没有办法走出去。“多点执业的前景很光明,但是还有很远的距离。”该外科主任说,虽然深圳出台了政策全面放开多点执业,但是在他看来,政策仍有点“虚”,没有给医生一个切实可行的指引,仍没有冲破原来的障碍,“比如第一执业单位同意你出去多点执业,但是在你走了后就来查岗,该怎么办?医生多点执业后,在原单位的收入是否会受到影响?这些问题还需要配套的规章制度和措施来指引。”

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部分医生为了增加收入会与高达十余家医院进行合作,打着“飞的”到处手术,实际上其中潜藏着巨大的风险。

还须打破医疗资源垄断

另一家三甲医院的疼痛科廖医生也表示了同样的担忧。他表示,目前深圳优质医疗资源极为紧缺,尤其是全市绝大部分副高级以上医生集中在公立医院,即使是在这些医院,也面临医生紧缺难题。而公立医院把医生看作是自己的“财产”,不会把自己的优质资源轻易放出去。“若需要跟原单位商量,医生仍很难走出去。”廖医生说。

医生“走穴”可能存在哪些风险?

多点执业能否从根源上解决医疗市场资源流动不畅的问题?

记者从市卫计委了解到,1日市卫计委行政服务大厅窗口就接待了6人来咨询医师多点执业的事宜,并领取了申报表格,而咨询医师多点执业的电话也不少。市卫计委相关负责人表示,从目前的情况来看,还不能下结论深圳多点执业是“遇冷”还是“遇热”,还要看以后政策落实的情况。

医生在执业地点行医往往对环境熟悉,与助手、麻醉师、护士等工作人员合作有一定默契,熟悉抢救仪器、抢救流程。并且由于术者参与术前检查、术前讨论、术后观察,患者围手术期风险较低。而医生“走穴”手术仅参与手术部分,可能存在以下问题:

在蔡江南看来,医疗资源的行政化垄断亟须打破,因为这是造成我国医疗卫生领域一系列问题的根源,也是阻碍医改进一步深化的瓶颈。

1.医生“走穴”手术可能存在术前评估不足,术中与其他医护人员配合不密切,手术器械不顺手,不熟悉抢救仪器的使用,术后不能密切观察病情,无法及时处理等。有时由于当地医院条件有限、后期医疗、护理水平较差,导致患者围手术期并发症增多,手术效果不佳,可能造成严重后果。

蔡江南介绍,当前我国存在两个层次的医疗资源行政化垄断。第一个层次的行政化垄断表现为,政府行政部门直接控制了两万多家医院中的三分之二;第二个层次的行政化垄断表现为,医院控制了所有重要的医疗资源,从而将医院、医生、药品和检查这四个重要的医疗资源捆绑在一起,同时隶属于一个所有者主体。

2.当事医生存在违反法律、法规、规章等情形,如果导致严重后果,卫生计生行政部门及有关部门可依法依规处理,有可能做出暂停执业活动或吊销执业证书的处罚。

在垄断的具体手段上,今年全国“两会 ”期间,蔡江南曾对《每日经济新闻》记者表示,目前,政府行政部门还通过七个工具来实现对医疗资源的行政化垄断:准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保。

3.手术导致医疗损害或纠纷时,虽然是由当事医疗机构承担赔偿责任,但当事医疗机构可根据合同或协议向当事医生追偿。

举例来说,事业单位编制是束缚医生这种资源在市场上流动的主要桎梏。它包含一系列相应的福利待遇,特别是退休以后的养老福利待遇,这是医生不愿意离开公立医院的重要原因。

4.第一执业地点医疗机构为公立医院的医师,在其他医疗机构执业过程中出现违规违纪情形的,当事医疗机构可通报第一执业地点医疗机构,由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照《事业单位工作人员处分暂行规定》等进行处分。

“再加上行政部门控制了科研经费和科研项目,同时又将科研成果与职称评定联系在一起,这样便将医生牢牢地捆绑在公立医院的战车上。”蔡江南说,“监管层只要放弃上述行政垄断手段,特别在医院的人事管理上放手,就可以将目前的公立医院转化为社会化的非营利医院,这些医院将成为社会化的资源。”

5.如手术导致严重后果,如严重残疾或死亡,如果手术医生存在不负责任的情节,可能构成“医疗事故罪”,而面临负担刑事责任。

新萄京娱乐场.2959.com,对此,蔡江南建议,一部分医生,特别是专科医生和住院医生,可以继续作为医院雇员;而多数医生,特别是全科医生和基层工作的医生,应当成为自由职业者,他们可以单独开业,也可以组成诊所或医疗集团;还有一些医生可以同时具备两种身份,既是医院的雇员,同时一部分时间在自己的诊所工作。

医生“走穴”如何能保障安全?

医生都希望能在保障安全的条件下自由“走穴”,可参考以下建议:

1.选择具有一定条件的医疗机构作为执业地点,并按规定办理多点执业注册手续。

2.与合作医院签订合同或协议,明确权利和义务,特别要对发生医疗损害或纠纷后的处理进行约定。

3.参加医疗集团或医疗联合体,在其组成医疗机构间自由执业,是未来的发展方向。

4.不仅参与手术过程,谨慎进行术前评估和术后观察对于降低风险极其重要。

参考文献:

国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药局和中国保监会联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》

《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号)

《事业单位工作人员处分暂行规定》(人力资源社会保障部令第18号)

《医师外出会诊管理暂行规定》(中华人民共和国卫生部令第42号)

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